Cập nhật Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Cập nhật một số điểm mới: Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan theo APASL 2025”

1) Định nghĩa – phân loại: những cập nhật quan trọng

Điểm mới & thay đổi so với trước/Baveno VII

• Tái định nghĩa “thời điểm 0 (T0)”: là thời điểm khởi phát chảy máu (triệu chứng đầu tiên, ưu tiên nôn ra máu) thay vì lúc vào viện; mục tiêu phản ánh đầy đủ giai đoạn trước viện và tối ưu hóa chiến lược can thiệp sớm.
• Khoảng thời gian của một “đợt AVB” rút về 48 giờ (trước đây Baveno VII dùng 120 giờ): giúp phân biệt rõ thất bại cầm máu sớm với tái xuất huyết sớm.
• Phân lớp tái xuất huyết chi tiết hơn: rất sớm (48–120h), sớm (120h–42 ngày), muộn (>42 ngày).
• Khái niệm “Home-to-door time”: thời gian từ khởi phát đến lúc tới bệnh viện; mục tiêu lý tưởng ≤2 giờ (chấp nhận tới 4 giờ).
• Bổ sung bộ chỉ số kết cục mới bên cạnh tử vong 6 tuần: thời gian ICU, thời gian nằm viện, Delta-MELD 42 ngày, chất lượng sống, biến mất bù mới, tiến triển ACLF, nhu cầu cứu vãn (TIPS, PARTO…).

Định nghĩa cốt lõi

• AVB: nôn ra máu ≤ 48h từ T0 và/hoặc đang đi cầu phân đen với lần cuối ≤ 24h ở bệnh nhân có/ nghi tăng áp cửa.
• Kiểm soát chảy máu: ngừng chảy + ổn định huyết động ≥ 24–48h sau can thiệp; thất bại khi còn chảy máu cuối thủ thuật hoặc giảm Hb ≥2 g/dL/ tụt Hct ≥6%, hoặc tử vong.

2) Tiếp cận – đánh giá mức độ nặng

• Ưu tiên đường thở – hô hấp – tuần hoàn (ABC) ngay từ tiền viện; vận chuyển cấp cứu có chuẩn bị, đặt 2 đường truyền lớn, theo dõi liên tục; chỉ định đặt NKQ chọn lọc khi chảy ồ ạt/ rối loạn ý thức/ SpO₂ khó duy trì.
• Thang điểm nặng APASL (SBP, Child-Pugh, PLT, nhiễm trùng, chảy máu hoạt động nội soi) gọn, thực dụng; các yếu tố dự báo nặng/ thất bại: HVPG cao, nhiễm trùng, CTP, số lượng truyền PRBC, chảy máu hoạt động trên nội soi, sốc, MELD >18, HCC, suy thận….
• Hình ảnh học: CT có cản quang có thể vượt LSM/MRI trong sàng lọc giãn TM thực quản nguy cơ cao.

Điểm mới cần lưu ý

• Chuẩn hóa các chỉ báo theo dõi hồi sức (mục tiêu SBP 90–100 mmHg, mạch <100, CVP 1–5 mmHg, nước tiểu 40 mL/h).
• Khuyến khích áp dụng AI hỗ trợ phân tầng nguy cơ trước nội soi và dự đoán nhu cầu truyền máu 24h (AUC >0,80) – bước mở cho tích hợp ra quyết định trong cấp cứu.

3) Hồi sức – điều trị ban đầu

Huyết động & truyền máu

• Truyền máu hạn chế: mục tiêu Hb ~7–8 g/dL (cao hơn nếu bệnh đồng mắc mạch vành…), vì truyền quá mức làm tăng áp lực cửa → dễ tái xuất huyết sớm.
• Hạn chế FFP/tiểu cầu kinh nghiệm (nguy cơ tăng tái xuất huyết); cân nhắc TEG/ROTEM khi chảy khó kiểm soát.
• Dịch tinh thể ưu tiên, tránh colloid (đặc biệt dextran/albumin) trong hồi sức ban đầu.

Kháng sinh dự phòng

• Ceftriaxone 1–2 g/ngày cho bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa: vượt trội norfloxacin trong phòng nhiễm trùng và SBP; điểm mới: có thể rút ngắn còn 2 ngày nếu đã kiểm soát chảy máu nội soi thành công (trước đây khuyến 5 ngày thường quy). Child-Pugh A có thể không thấy lợi ích rõ.

Thuốc co mạch

• Khởi trị sớm nhất có thể (≤ 30 phút): terlipressin/ somatostatin/ octreotide đều hiệu quả tương tự kiểm soát ban đầu.
• Điểm mới: truyền liên tục terlipressin (4–6 mg/24h) ưu tiên hơn bolus (tỷ lệ thành công cao hơn, ít biến cố); cân nhắc nguy cơ rối loạn nhịp với terlipressin, nhưng ưu tiên terlipressin khi có AKI.
• Sau khi kiểm soát nội soi, có thể ngừng thuốc co mạch sau 24–48h và khởi NSBB (carvedilol) nếu không chống chỉ định.

PPI & thuốc khác

• PPI có vai trò ở UGIB không do giãn TM và giảm biến chứng loét sau EVL (không chứng minh giảm tái chảy máu variceal).
• Tranexamic acid: giảm thất bại kiểm soát/ tái chảy sau EVL, không giảm tử vong; cân nhắc nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cửa.

4) Nội soi – kỹ thuật và thời điểm

Khi nào nội soi?

• Ngay khi ổn định huyết động; ưu tiên ≤ 12 giờ (muộn nhất ≤24 giờ); rất sớm < 6 giờ đang được nghiên cứu thêm (dữ liệu còn chưa nhất quán).
• Nội soi nên tiến hành tại phòng thủ thuật chuyên dụng. Nếu bệnh nhân không ổn định hoặc cần bảo vệ đường thở khẩn cấp, nội soi có thể thực hiện ngay tại giường hồi sức (ICU) với đầy đủ hỗ trợ gây mê và hồi sức tích cực. Hạn chế đặt NKQ thường quy vì tăng nguy cơ biến chứng phổi; nếu đặt, rút sớm sau cầm máu.
• Tiền nội soi: prokinetic (erythromycin 250 mg hoặc metoclopramide 10 mg, 30–120 phút trước) cải thiện quan sát. Propofol ưa dùng nếu thủ thuật dài/tiêm keo/EUS.

Kỹ thuật ưu tiên

• EVL là lựa chọn đầu tay cho giãn TM thực quản (hơn EST về kiểm soát chảy, tái chảy và biến cố). Phối hợp thuốc co mạch + nội soi vượt trội nội soi đơn thuần.
• Giãn TM dạ dày (GOV2/IGV1): tiêm keo cyanoacrylate (EVO/ECI) là ưu tiên; có thể EUS-guided glue ± coil tùy kinh nghiệm. GOV1 xử trí tương tự EV hoặc keo.
• Nội soi kiểm tra lại sau cầm máu không khuyến cáo thường quy; cân nhắc nếu nghi ngờ còn chảy hoặc có dấu hiệu tái chảy lâm sàng.
• Loét sau EVL chảy máu: nhiều lựa chọn (bột cầm máu/keo/sclerosant/stent kim loại thực quản có bọc/EUS-therapy); TIPS là cứu vãn hiệu quả khi khó kiểm soát.

5) Biện pháp cứu vãn & can thiệp X quang

• Bóng chèn (Sengstaken-Blakemore): chỉ tạm thời, kiểm soát 40–90% nhưng biến chứng và tái chảy cao → không dùng đầu tay.
• TIPS: cứu vãn sau thất bại phối hợp thuốc + nội soi; bằng chứng cải thiện sống còn khi HVPG >20 mmHg (nếu đo được).
• TIPS “pre-emptive” trong 72 giờ (lý tưởng <24 giờ) giảm tái chảy và cải thiện sống còn ở CTP C <14 hoặc CTP B >7 có chảy máu hoạt động khi nội soi đầu.
• BRTO/PARTO và các can thiệp khác cho giãn TM dạ dày: cân nhắc theo giải phẫu tuần hoàn bàng hệ và nguồn lực.

6) Quản lý đặc biệt – những điểm nhấn

• Bệnh nhân đang kháng đông: nội soi cấp cứu có thể thực hiện an toàn ở một số mức điều trị, cần cá thể hóa đánh giá nguy cơ huyết khối/ chảy máu; không bắt buộc chỉnh đông thường quy.
• PHG/GAVE: PHG ưu tiên thuốc co mạch, kháng trị cân nhắc TIPS; GAVE thiên về APC/RFA/EBL (khác cơ chế tăng áp cửa).

7) So sánh với trước đây

	Trước (APASL 2011/Baveno VII)	APASL 2025
T0 – mốc thời gian	Thường lấy lúc vào viện	Lấy lúc khởi phát chảy máu (hematemesis)
Thời gian 1 đợt AVB	120 giờ (Baveno VII)	48 giờ
Phân lớp tái chảy	Không tách “rất sớm”	Có “rất sớm” 48–120h
Kháng sinh	5 ngày thường quy	Có thể rút 2 ngày nếu cầm máu thành công; Child-Pugh A có thể không lợi ích rõ
Terlipressin	Bolus/ truyền tùy nơi	Ưu tiên truyền liên tục 4–6 mg/24h
Nội soi	≤ 24h thường được khuyên	Ưu tiên ≤ 12h, < 6h đang nghiên cứu
EVL vs EST	EVL ưu thế	Khẳng định EVL đầu tay; keo cho GV; EUS-guided nổi bật
Kết cục	Chủ yếu cầm máu/ tử vong	Thêm ICU stay, QoL, Delta-MELD 42d, ACLF, “home-to-door”
TIPS	Cứu vãn sau thất bại	Nhấn mạnh “pre-emptive TIPS” trong nhóm nguy cơ cao

 

8) Khoảng trống cần nghiên cứu

1. Thời điểm nội soi tối ưu: < 6h vs 6 –12h vs > 12h ở các phân nhóm nguy cơ.
2. Chiến lược hiệu chỉnh rối loạn đông – tiểu cầu có hướng dẫn bằng TEG/ROTEM: tiêu chuẩn chỉ định, mục tiêu và tác động lên tái chảy/tử vong.
3. Thời gian kháng sinh tối thiểu và cá thể hóa theo nguy cơ – mô hình kháng thuốc địa phương.
4. An toàn – hiệu quả tranexamic acid (nguy cơ huyết khối TM cửa), vai trò vonoprazan trong loét sau EVL.
5. Tiêu chí chọn “pre-emptive TIPS” tối ưu (ngoài CTP/MELD/ hoạt động chảy máu) và vai trò HVPG trong thực hành thường quy.
6. So sánh trực tiếp EUS-guided glue ± coil vs keo qua nội soi thường cho GV về hiệu quả, biến chứng, chi phí.
7. Tích hợp AI vào phân tầng nguy cơ, dự báo tái chảy 42 ngày, chỉ định truyền máu/ICU, và đánh giá chất lượng sống sau AVB.

Kết luận thực hành

          APASL 2025 đem lại khung quản lý rõ mốc thời gian – chuẩn hóa kết cục – ưu tiên phối hợp co mạch + nội soi sớm – nhấn mạnh vai trò keo ở GV và TIPS (đặc biệt “pre-emptive”). Các điều chỉnh về kháng sinh (rút ngắn thời gian), chiến lược terlipressin (truyền liên tục), và bộ tiêu chí kết cục mở rộng giúp điều trị tập trung vào người bệnh hơn, song cũng mở ra nhiều câu hỏi nghiên cứu quan trọng cần trả lời trong vài năm tới.

TS.BS. Đoàn Hiếu Trung

Bệnh viện Đà Nẵng

(Nguồn: APASL 2025: Management of acute variceal bleeding: updated APASL guidelines)